Informazioni per la compilazione
Questo modulo deve essere compilato dai beneficiari e che intendono presentare ricorso gerarchico alla irricevibilità o alla graduatoria provvisoria, secondo le scadenze e le modalità previste dal bando.

All’	ORGANO AMMINISTRATIVO DEL 
GAL FIOR D’OLIVI, 
	
e al	RESPONSABILE UNICO DEL PROCEDIMENTO
Via I. Balbo,
S.p. Terlizzi – Mariotto 
70038 TERLIZZI (BA)
	
MODULO DI RICORSO GERARCHICO 

Avviso pubblico Misura ___ Azione __e __ del Programma di Sviluppo Rurale 2007-2013 della Regione Puglia, Piano di Sviluppo Locale GAL FIOR D’OLIVI,
Con riferimento alla domanda di aiuto  n.__________ del ____ per la concessione di un contributo in conto capitale presentata da ______________________:
Il/la sottoscritto/a Cognome: _________ Nome: __________ Codice Fiscale:________ Comune di nascita: ________ Data di nascita:_________ Comune di residenza: _________ Indirizzo: ______ Tel.: _________ E-mail: __________ Cell.:_________ in qualità di _____________________

•	Propone ricorso gerarchico alla irricevibilità e/o alla graduatoria provvisoria per l’attribuzione dei punteggi previsti dall’art. __ del Bando.

•	Chiede il riesame della domanda per i seguenti motivi:

(esporre le motivazioni di ricorso)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
A tal fine allega la seguente documentazione:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. 196 del 30 giugno 2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data _____________							Il/la dichiarante
										_____________